پرسشنامه خودسنجی مراحل دین درمانی مشکلات خانواده با ۲۰ گزاره زیر، با استفاده از مقیاس ۹ درجه (از 1 تا 9) طراحی شده است:

مقیاس ۹ درجه
1 = موافق نیستم
2 = بیشتر موافق نیستم
3 = تا حدودی موافق نیستم
4 = نظری ندارم
5 = تا حدودی موافق هستم
6 = بیشتر موافق هستم
7 = موافق هستم
8 = بسیار موافق هستم
9 = کاملاً موافق هستم

گزاره‌ها:

1. من خودم را به خوبی می‌شناسم و نقاط قوت و ضعف خود را می‌دانم.
2. من در زندگی خود، به خدا اعتماد دارم و او را شناخته‌ام.
3. من به توانایی‌های خودم اعتقاد دارم و می‌توانم به هدف‌هایم برسم.
4. من به وجود خدا ایمان دارم و حضور او را در زندگی‌ام حس می‌کنم.
5. من در تلاش هستم تا خودم را به سمت بهبود و رشد فردی سوق دهم.
6. من سعی می‌کنم در روابط خانوادگی، اخلاقی عمل کنم و احترام بگذارم.
7. من در مواجهه با مشکلات منطقی فکر می‌کنم و راه‌حل‌های منطقی پیشنهاد می‌دهم.
8. من به دانش علمی در حل مسائل خانوادگی، اهمیت می دهم و جویای اطلاعات هستم.
9. من به عقل و منطق خود در تصمیم‌گیری‌های خانوادگی اعتماد می‌کنم.
10. قوانین و اصول را در زندگی خانواده‌ام رعایت می‌کنم.
11. من نسبت به اعضای خانواده‌ام احترام و محبت نشان می‌دهم.
12. من اعضای خانواده‌ام را برای تلاش‌هایشان تشویق می‌کنم.
13. من سعی می‌کنم موانع را برای اعضای خانواده‌ام تسهیل کنم.
14. من بر تصمیم‌های درست خانواده‌ام تأیید و حمایت می‌کنم.
15. من به تصمیمات و تلاش‌های مثبت خانواده‌ام تأکید می‌کنم.
16. من با اعضای خانواده‌ام در مورد اهداف و ارزش‌های مشترکمان صحبت می‌کنم (مشارطه).
17. من به مراقبه و تأمل در زندگی‌ام اهمیت می‌دهم.
18. من به طور مرتب پیشرفت و رفتارهای خود را بررسی می‌کنم.
19. من با خودم به نقد و بررسی عملکردهایم می‌پردازم.
20. من در مواقع نیاز، ارتباط نزدیکی با خداوند برقرار می‌کنم (مرابطه).

این پرسشنامه می‌تواند به اعضای خانواده کمک کند تا مراحل دین درمانی را بهتر درک کرده و به خودسنجی بپردازند.

جدول نمره‌گذاری بر اساس مقیاس 9 درجه